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| 受理機關 | 市、縣 地政事務所/地政局 | ||
| 申請日期 | 年月日 | 收文編號 | |
| 申請類別 | |||
| 申請人資料 | 姓名或名稱: 統一編號: (簽章) | ||
| 法定代理人/被授權人: 統一編號: (簽章) | |||
| 不動產所在之 登記機關或鄉鎮市區 |
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| 通知方式 (請勾選,可複選) |
、手機號碼2:
、電子郵件信箱2: |
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| 本服務同意條款 |
請簽章:_______________________
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| 受理核對身分人員核章欄 |